בדיקות רפואיות
מטרות הבירור הן: איתור יתר לחץ דם משני, איתור פגיעה בעברי מטרה, איתור גורמי סיכון נוספים, איתור מחלות היכולות, להשפיע על הגישה הטיפולית.
אנמנזה ובדיקה גופנית מכוונת
באנמנזה יש לשים דגש על נושאים הבאים:
* סיפור עבר של יתר לחץ דם (משך, רמה, טיפולים קודמים)
* עליה במשקל והרגלי פעילות גופנית
* עישון
* שימוש באלכוהול
* שימוש בתרופות (גלולות למניעת הריון , סטרואידים, הורמונים (NSAID)
* מחלות נלוות (כליות, סכרת, דיסליפידמיה, צינית (gout), לב וכלי – דם)
סיפור משפחתי (הורים אחים אחיות ) של מחלות לב וכלי – דם מתחת לגיל 60, סכרת דיסליפידמיה .
בדיקה גופנית
* בדיקה גובה משקל וחשוב ouetelet index- גובה 2 (מטר) משקל (קג)
* צוואר - אוושה מעל קרוטיס, בדיקת בלוטות המגן
* לב - קצב סדירות הדופק, אוושות, עדות לאי ספקה
* בטן - האזנה לאוושות באפיגסטריום משני צידי קיו האמצע, שימוש כליות או אוארטה
* גפיים - נוכחות בצקת, דפקים פרפרים
בדיקת עזר
בסיסיות
* המוגלובין והמטוקריט
* שתן כללית - משקע:כדוריות אדומות, גלילים, חלבון בשתן הבוקר
* בדיקות דם-סוכר, אוריאה, קריאטינין, נתרן, אשלגן, סידן, זרחן, חומצה אורית, כולסטרול וטריגליצרידים בצום.
** א,ק,ג,
בירור נוסף בחולים נבחרים
* קרקעית עניים – בחולים עם יל"ד (יתר לחץ דם) דרגה 3 ו- 4
* איסוף שתן 24 שעות לפינוי הקריאטינין ובדיקה על קולית של הכליות – בחולים עם מחלת כליות או קריאטנין > 1.5 מג"ר %
* בדיקה על קלית של הלב (echo ) בחולים עם יתר לחץ –דם דרגה 3 ו- 4 , בחולים עם אי ספקית לב, בחולים עם תרשים א,ק,ג, המצביע על חשד להגדלת חדר שמואל (LVH)
יש לחשוד בקיום לחץ דם משני בחולים הבאים
* יתר לחץ דם חדש מתח לגיל 20 או מעל 60
*יתר לחץ דם דרגה 4 (חמור) או יתר לחץ דם ממאיר עם שנויים קשים בקרקעית
*הפרעה בתפקודי כליות
*הפרעות באלקטרוליטים (היפוקלמיה, היפרקלצמיה) שלא בעקבות טיפול משתנים
* אוושות בצוואר ובבטן
* חוסר תגובה לטיפול תרופתי
מעקב
המלצות למעקב וטיפול בהיסתמך על מדידות ראשונות של לחץ דם במבוגר בן 18 שנה לפחות :
רמות סיקור ראשונות של לחץ- דם (ממ"כ)*
סיסטולי דיאסטולי מעקב מומלץ
139 > 89 > עקוב תוך שנתיים .
159 - 90 99 -90 הערך תוך 3חודשים,הדרך לשנויים אורח חיים.
179 – 160 109 – 100 הערך תוך חודש, אם לא חל שפור הוסף טיפול תרופתי.
209 – 180 119- 110 הערך תוך שבועיים:אם לא חל שפור הוסף טיפול תרופתי.
210 < 120 < הערך והחל טיפול לאלתר (מידי).
* אם הקטגוריות הסיסטוליות והדיאסטוליות שונות, נהג לפי הקטגוריה החמורה יותר (הערכה תוך תקופה קצרה יותר)
* משך ההערכה יקוצר באם קיימים נתונים אמינים לגבי מדידות לחץ-דם בעבר,
גורמי הסיכון נוספים ועדות של נזק לאברי המטרה.
טיפול - עקרונות
* מטרת הטיפול היא לשנות את מהלך הטבעי של היל"ד למנוע את התחלואה והתמותה הקשורים ביל"ד
* לשמור על לחץ – דם מתחת ל-90/140 תוך בקרה על גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים הניתנים להשפעה ושמירה על איכות חייו של החולה .
* השלב הראשון בטיפול ביל"ד הינו לא תרופתי ומחייב שנוי שינוי של אורך חיים והפחתה של גורמי סיכון במידה וקמים.
* גם כאשר מחליטים על טיפול תרופתי אין להפחית בערכו של הטיפול הלא תרופתי ואין להפסיקו.
* רצוי להתחיל בתרופה אחת במנה נמוכה לשנות מינון או טיפול אחת ל- 10 ימים עד שבוע
* טפול אגרסיבי מידי כרוך בתופעות לוואי קשות כשלעצמן.
אלגוריתם טיפול
שנוי אורח חיים
הפחתת משקל
הפחתה של שתית אלכוהול
פעילות גופנית סדרה
הפחתה באכילת מלח
הפסקת עישון
תגובה לא מספקת
הגברת מינון התרופה או החלף התכשיר או הוסף תכשיר מקבוצה ששונה
תגובה לא מספקת
הוסף תכשיר שני או שלשי ו/או, אם יש עדיין לא נירשם, דיורטיקה (משתנים)
· תגובה לא מספקת –במעכב 1-3 חודשים ולמרות הענות טובה של החולה לטיפול, לא היגע
ללחץ –דם המטרה או לא חל שיפור משמעותי בערכי לחץ הדם.
טיפול לא תרופתי
הדרכה
במקרים של ילד ההדרכה חיונית וחייבת להיות חלק מכל ביקור אצל רופא. היא מגבירה את הענות לטיפול. בהדרכה יש לשים דגש על ההיבטים הבאים (מפוזרים על פני מספר ביקורים).
* הסיבה והתוצאות של יל"ד וגורמים משפיעים על לחץ –דם.
* יל"ד זה לא מחלה ונדירה שתתבטא בתלונות .
* גובה לחץ – דם לא ניתן להערכה עצמית .
* חשיבות של גורמי סיכון אחרים, וכיצד להתמודד אתם.
* מטרת הטיפול ואופן הטיפול.
* תפקיד האחות גילוי מעקב .
המלצות לשינוי אורח חיים
בסיס הטיפול ביל"ד מורכב מהמלצות והמתייחסות לאורח חיים בריא ותזונה נכונה. גם במקרה של טיפול תרופתי יש המלצות אלא חשיבות רבה.
א) הפסקת העישון - עישון הוא הגורם סיכון עצמי חשוב למחלות לב וכלי – דם . המשך עישון עלול למנוע מלוא תועלת שבאיזון לחץ – דם.
ב) הפחתת משקל – עד ל- QUETELET INDEX נמוך מ- 25 כדי להגיע למטרה זו חשוב שהחולה יבחר במשקל מטרה. גם להורדה חלקית במשקל יש השפעה חיובית על איזון לחץ –דם. רישום תפריט, ניהול יומן מזנות ופעילות קבוצתית להרזיה – הנן שטות יעלות להפחתה במשקל. (12,11 ).
ג ) פעילות גופנית / ספורט – הליכה, רכיב על אופניים, טניס,שחיה וריצה מורידים לחץ –דם כללית , מומלצת פעילות לא מאומצת, לפחות 3 פעמים בשבוע למשך 30 – 45 דקות. לא מומלץ פעילות מאומצת ואיזומטרית (כגון הרמת משקולות ופיתוח גוף) או תחרותית. (13, 14, 15)
ד ) הפחתה שימוש במלח – מאכלים רבים (גבינה לחם נקניק אבקת מרק, רוטבם מוכנים וכו") מכילים כמויות גדולים של מלח –כ -50% מצריכת המלח היומית . הכמות המומלצת היא עד 6 גרם מלח בישול ליום (פחות מ- 2, 3 גרם נתרן). 17 ,16
ה) הגברת צריכת האשלגן - על ידי שימוש רב בירקות טריים, פירות ודברי מזון ממקור צמחי והפחתת מזון ממקור בעלי חיים, היחס בין מלח ואשלגן משתפר. תוספת אשלגן נחוצה רק במקרה של היפוקלמיה משנית למשתנים. (18)
ו ) הגברת צריכת של סידן – מומלץ מנה של 800 – 1.200 מג" סידן (שווה ערך ל- 4 כוסות חלב) על מנת להפיק השפעה חיובית לאיזון לחץ-דם (19)
ז ) הפחתה בשתיית אלכוהול – מקסימום הוא שתי מנות קטנות של אלכוהול ליום., עדיף כוס יין אדום . כמות גדולה יותר של אלכוהול מעלה לחץ- דם במיוחד אצל מעשנים. (20)
עקרונות טיפול תרופתי בלחץ-דם
א) הטיפול התרופתי נוסף לטיפול הלא תרופתי ולא בא לחליף אותו. ההחלטה על טיפול תרופתי נקבעת על- פי ערכי לחץ –דם שנמדדים בתקופת ההערכה (ראה טבלת מעקב טיפול).
ב) יש לעדיף תרופה הניתנת במינון חד –יומי יש להתחיל במינון נמוך של תרופה ולבדוק הופעת תופעות לוואי. יוצא מהכלל הוא לחץ –דם דרגה 4, מצב בו יהיה צורך, עפ"ר, לשלב תרופות כבר בשלב מוקדם.
ג) התרופות בארבע קטגוריות הראשיות (משתנים חוסמי – בטא, חוסמי סידן, מעכבי ACE ) )הן בעלות יעילות זהה בהורדת לחץ –דם, אבל רק לגבי חוסמי בטא ודיורטיקה (תיאזידים) הוכח שמפחיתים תחלואה בחולי ילד (ראה אלגוריתים קליני)
ד) התרופות נבדלות בהשפעתם על מחלות הנלוות. יש צורך בהתאמת הטיפול באופן אישי
(ראיה טבלת מצבים קליניים).
ה) בהיעדר שקול קליני מיוחד, שקולי עלות (= תחשר מעקב ) מקבלים חשיבות בבחירת תחשר. על פי שקולים אלה, מומלץ הטיפול הראשוני המבוסס על דיורטיקה או חוסמי- בטא.
ו ) לא מומלץ לשלב תרופות הבאות : - חוסמי –בטא עם VERAPAMIL IKACOR ) או DILTIAZEM . בעכבי – ACE עם משתן אוצר אשלגן (AIDACTON / KALURIL) בשל סכנת ההיפרקלמיה.
ז) דוגמא לשילובים מקובלים ויעילים בין קבוצות ותכשירים : -חוסמי בטא עם
nifedipine Pressolat ) ) או (PEnedil) peldipine. –חוסמי סידן ומעכבי ACE.
בחירת תרופה לטיפול בלחץ דם בהתחשב במצב קליני נילווה -
מצב קליני נילווה דיורטיקה (1) חוסמי בטא (2 ) חוסמי אלפא חוסמי סידן מעכבי ACE
גיל מתקדם + + + + + +
מחלת לב כללית + +++ + + +
אי ספיקת לב +++ _ + _ ++
מחלות צברו – וסקולרי ++ + + ++ +
אי ספיקת כליות ++ + + ++ +(4)
סכרת _ _ + + + +++
דיסליפידמיה _ _ ++ + +
אסטמה או COP + _ + + +
מחלת כלי-דם פריפרית + _ 25 + ++ +(4)
מקראה: +++ מומלץ מאוד: ++ מומלץ : + עפ"ר לא מומלץ : -עפ"ר אסור.
1) תיאזדים עד קראטנין 2,4 LASIX ברמת קראטינין 2,5 ומעלה
2) אין לתת חוסמי בטא בנוכחות ברדיאריתמית או דופק איטי מ-50, יעיל למיגרנה וחלק מטכיאריטרמית
3) אין לתת TKAKOR) VERAPAMIL) בנוכחות הפרעות הולכה עליתי חדרי .
4) להיזהר ממחלת כליה RENO VASCULAR להקפיד על מעקב רמת הקריאטנין, להיזהר כשקריאטינין מעל .25
