אוסטאופורוזיס - הדלדלות העצמות

מחלת האוסטאופורוזיס (דילדול העצמות) נוצרת בעיקר אצל נשים, אך אין זה אומר כי גברים לא לוקים בהפרעה!

מהי מחלת אוסטאופורוזיס?

מחלת האוסטאופורוזיס, היא מצב שבו חלה ירידה במסת העצם (ירידה בצפיפות העצם) – באופן סיסטמי (מערכתי). ההגדרה למחלה היא, מחלת עצם מטבולית המאופיינת ע"י מסת עצם נמוכה עם שינויים מיקרו-סטרוטורליים (זעירים במבנה), הגורמים לסיכון מוגבר לפתח שברים. הרכבם הכימי של עצמות גופינו אינו משתנה, אך בגלל הירידה בכמות העצם (בחומרים האורגניים והאנ-אורגניים), העצמות נעשות פריכות, חלשות ופגיעות יותר לשברים.

מבחינה מילולית, מקור המילה אוסטאופורוזיס בלטינית ופירושה: אוסטאו = עצם, פרוזיס = חרירים, כלומר עצם מחוררת.

העצם בנויה ממצע אורגני המכונה: מטריקס, עליו שוקעים מלחי סידן המקנים לעצמותינו את חוזקן וקשיותן. במהלך תקופת חיינו נמצאות העצמות בתהליך בלתי פוסק של השתנות. תהליך זה נקרא עיצוב מחדש (remodeling).

העצם מכילה תאים שונים בעלי תיפקוד שונה. בין החשובים ישנם את התאים אשר מפרקים עצם, המכונים אוסטאוקלסטים. ותאים בוני עצם, המכונים אוסטאובלסטים. שני סוגי תאים אילו "חיים" בשלום, ובגיל הבגרות ישנו יתרון לתאים הבונים את עצמותינו (אוסטאובלסטים), לכן השכחות לשברים עקב עצמות חלשות – נמוך ביותר. לעומת זאת, בגיל מבוגר יש לתאים ההורסים עצמות (אוסטאוקלסטים) יתרון תיפקודי טוב יותר, לכן ישנה נטייה מוגברת של שברים אוסטאופורוטיים בגיל המבוגר.

אצל אנשים צעירים קצב יצירת העצם עולה על קצב פירוקה; כתוצאה מכך גדלה כמות העצם במשך 25 השנים הראשונות לחיים. בגיל 35 - 40 בקירוב, שיעור הספיגה החוזרת (פירוק העצם) עולה על קצב היצירה של עצם חדשה, וכמות העצם נמצאת בירידה.

השינויים בשלד עם הגיל: הזדקנות העצמות

צפיפות העצם גדולה יותר אצל גברים מאשר אצל נשים. השלד הבוגר שומר על צפיפותו במשך העשור השלישי או הרביעי. אין פירוש הדבר שהעצמות הן לא פעילות מבחינה מטבולית, אדרבא, היום ידוע שעד סוף החיים קיים תהליך בלתי פוסק של התחדשות העצם.

בסביבות גיל 35-40 מתחיל תהליך של הזדקנות העצם. בשלב הזה קצב יצירת העצם החדשה ע"י אוסטאובלסטיס (תאים בוני עצם ) אינו מדביק את קצב פירוק העצם הישנה ע"י אוסטאוקלסטיס(תאים הורסי עצם ). התוצאה היא ירידה בצפיפות העצם.

חשוב לזכור שזהו תהליך פיזיולוגי, הקורה אצל רוב הגברים והנשים החל מגיל 35-40 ומתבטא באיבוד של 0.5%-1% של מסת העצם לשנה.

ואולם כאשר אישה מגיעה לגיל פוסקן הווסת חלה האצה בקצב אובדן העצם המגיע לכדי 2%-4% לשנה. שלב זה נמשך בין 5 ל- 10 שנים ולאחריו חוזרת האישה לפאזה של אובדן עצם איטי עד 1% לשנה. אצל הגברים לא קיים השלב המואץ של אובדן עצם.

כאשר צפיפות בעצם יורדת עד שנגרמם כשל מכני של העצמות, דהיינו, העצמות הופכות לשבירות יותר, לפנינו אוסטאופורוזיס.

התהליך של איבוד עצם מהיר יותר אצל נשים, במיוחד ב- 5 - 6 השנים הראשונות שלאחר הפסקת הווסת. בגברים, מדרך הטבע כמות עצם גדולה יותר ותהליך איבוד העצם אצלם איטי יותר.

בדיקת צפיפות העצם לאוסטאופורוזיס

הבדיקה מבוצעת באמצעות מכשור אולטרה סאונד משוכלל. המידע שמתקבל מזהה באופן כמותי את צפיפות העצם, וכן את טיב העצם מבחינת אלסטיות, נקבוביות, עובי והערכת סבירות לשבר בעתיד.

עד כמה בעיה זו (דלדול העצמות) בעלת משמעות?

ישנן שלושה אזורים המועדים לפורענות והן: עצמות הירך (בעיקר ראש הירך), שורש כף היד וחוליות עמוד השדרה (בעיקר החוליות המותניות). הסיכון להופעת שבר בירך אצל נשים לבנות מגיע לכ- 15%. בין אלה שסבלו משבר בירך, 12% - 20% מתות מסיבוכים בעקבות השבר. אלה שנשארות בחיים הן ברוב המקרים נכות וזקוקות לעזרה ולהשגחה מתמדת.

שבר בעמוד השדרה הקורה כתוצאה מאוסטאופורוזיס נקרא "שבר דחיסה" או "שבר מעיכה" – ואכן רק מלשמוע את ביטויים אילו ניתן לחוש בצמרמורות. שבר מסוג זה קורה כאשר חוליה אחת או יותר מתמוטטות מנשיאת משקל הגוף ה"זקוף". המום שנשאר כתוצאה משבר כזה והנקרא "דבשת האלמנה" ("dowagers hump") אחראי לירידה בגובה. לעיתים אף ניתן לגלות איבוד של כ- 5 – 6 סנטימטר בגובה. אנשים אלה סובלים ברוב המקרים מכאבי גב חזקים.

מה גורם לאוסטאופורוזיס?

ויסות הסידן בגוף

99% מהסידן בגוף נמצא בשלד, אך חשיבות הסידן לגוף אינה מתרכזת רק בשלד. הסידן דרוש גם לתפקודי גוף חיוניים כגון פעילות תקינה של השרירים (כולל שריר הלב), קרישת דם, ותיפקוד המוח. הסידן הדרוש לתיפקודים אלה מסופק דרך מחזור הדם.

כאשר רמות הסידן בדם יורדות, מתחילה התפרקות של רקמת עצם וסידן מהעצם משתחרר אל זרם הדם. הסידן הוא כה קריטי לחיים, שהגוף מוכן להקריב מקצת מכמות העצם כדי להבטיח רמות תקינות של סידן בדם. כיוון שרמות גבוהות מדי או נמוכות מדי של סידן בדם הן מסוכנות ביותר וכיוון שהטווח התקין של רמות סידן בדם הוא צר מאוד, הגוף פיתח מנגנון בקרה רגיש ביותר לוויסות הסידן בגוף.

אחד הגורמים החשובים ביותר במנגנון זה הוא הורמון הנוצר בגוף (מטבוליט) מויטמין d - שהוא קאלציטריול. קאלציטריול פועל להגברת אספקת הסידן בגוף, בעיקר ע"י הגברת הספיגה הפעילה של סידן מהמזון, דרך המעי, אל מחזור הדם.

טיפול הורמונלי תחליפי ודילדול העצם

כיום ישנם הוכחות ליעילות של טיפול

הטיפול באוסטאופורוזיס מוכח

כאשר אובחן אוסטאופורוזיס, בין אם ע"י איבוד משמעותי של רקמת עצם או ע"י נוכחות שברים (כולל מומים בגלל שברים בחוליות), החולה יכולה לקבל טיפול למניעת איבוד נוסף של עצם, וע"י כך להפחית את הסיכון של שברים נוספים. היום קיימים טיפולים תרופתיים שונים, אשר מעכבים את פירוק העצם או מגדילים את כמות העצם, ולהלן הם:

מטבוליטים של ויטמין d, ויטמין זה חיוני לספיגת הסידן ממערכת העיכול אל מחזור הדם ומשם אל העצמות, על כן חשיבותו. יש להיזהר מפני מינון עודף העשוי לגרום להרעלה. כמו כן, במינון שלא מותאם באופן אישי, ניתן לפתח אבנים ברקמות רכות, כמו: בכליות, בפרקים וכ"ו.

סידן – קאלציום, תוספת הסידן מהווה גם היא חלק מטיפול מניעתי. יש לשלב תפריט המותאם באופן אישי (ובהתאם להמלצת הרופא). חשוב לציין כי ישנם במזון חומרים המקטינים את ספיגת הסידן, כמו: חומצה אוקסלית וחומצה פיטית. שתי החומצות הנ"ל נקשרות למלחי הסידן בקשר כימי בלתי הפיך, כך הסידן מופרש בצואה בכמויות מוגברות.

קאלציטונין, הקאלציטונין הינו הורמון המופרש מתאים מיוחדים המצויים בסמוך לבלוטת התריס (תירואיד). אחד מתפקידיו העיקריים של הורמון זה הוא באיזון רמות הסידן בדם. תפקידו להקטין את רמות הסידן בדם, היות והוא מסייע "להכניס" יוני סידן אל תוך העצמות. להורמון זה "כמעט ואין תופעות לוואי", אך חסרונו הוא באי נוחות שימושית הקרוחה בהזרקות בתדירויות גבוהות.

סטרואידים אנאבוליים, במשפחת תרופות אילו תרכובות רבות, והמשותף לכולן הוא שהן נגזרות מהורמון המין הגברי טסטוסטרון. היות ולתרופות אילו יכולת אנבולית (בונה) ברקמות רבות (כמו: שרירים, עצמות וכ"ו), בפעילותם הם מסייעים להחדרת מינרלים לעצמות. תרופות אילו טומנות בחובן תופעות לוואי של מאפייני מין גבריים בעיקר.

פלואוריד, הפלואוריד הינו מינרל פשוט, שניתן להגדירו כתרופה בלתי הורמונאלית היחידה המסייעת לבנות רקמות עצם. אך הבעיה במינרל זה הוא פעילותו "המושלמת" שמחזקת את העצמות עד כדי פריכות העצמות וחוסר אלסטיות מוחלטת, וכתוצאה מכך גם שברים.

קבוצת הביספוספנטים - פוסאלאן, הפוסלאן הינה תרופה חדשה יחסית. ותרופה זו זוכה לפופולריות רבה כשמדובר במחלת האוסטאופורוזיס. אך גם תרופה זו אינה תמימה וטומנת בחובה תופעות לוואי שונות, כמו: הפרעות בתפקודי הכבד ונקב בוושט.

דילדול העצמות - סידן למה ?

כיוון שאספקה דלה מדי של סידן במזון עלולה להחמיר את איבוד העצם, חייבים לכלול במזון שפע של סידן, האישה חייבת לצרוך כמות מספקת של סידן - בין אם במזון או ע"י תוספות סידן בצורת טבליות.

חשוב יותר הוא הצורך בתיקון או בשיפור הפגם במערכת ויסות הסידן ובהגברת ספיגת הסידן. כל זמן שמנגנון הספיגה נשאר לקוי הגוף אינו מסוגל לספוג את כמויות הסידן הדרושות לו. ניתן לתקן את הליקויים בספיגת הסידן בקלות ובמהירות עם המטבוליט של ויטמין d - קאלציטריול או אלפאקלצידול. תרופות אלו משפרות את מאזן הסידן בגוף ומבטיחות אספקה תקינה של סידן לדם, ואז אין צורך בפירוק רקמת עצם להשגת סידן.

ניסויים קליניים הראו שטיפול עם מטבוליטים של ויטמין d שומר על מסת העצם ומפחית את שיעור השברים בחולות אוסטאופורוזיס. ההחלטות הנוגעות לטיפול צריכות להיות מבוססות על גורמים קליניים ועל שיקולים של תועלת וסיכון עם האופציות השונות. החלטות אלה חייבות להיעשות ע"י הרופא.

ליקויים בספיגת סידן ואוסטיאופורוזיס

עם העלייה בגיל (תהליך ההזדקנות) ובאוסטאופורוזיס בכלל, הליקויים בספיגת הסידן מהמזון דרך המעי לדם הם תופעה שכיחה ביותר. פירושו של דבר שפחות סידן נספג מהמזון שאנו אוכלים ומגיע לדם.

על מנת לפצות על המחסור באספקת סידן, הגוף מנצל סידן מהעצמות. תהליך מתמשך זה של ספיגה חוזרת של עצם מוביל לאיבוד משמעותי של רקמת עצם עד כדי אוסטאופורוזיס.

כמו כן, ישנם גורמים נוספים המפריעים לספיגת הסידן. קפאין, עישון, צריכת חלבונים וזרחן גבוהים, סטרס (לחצים), ירידה ברמות החומציות בקיבה (המתרחש עגיל המבוגר) וחוסר או עודף בפעילות גופנית.

קליטת וניצול הסידן ע"י גופינו, תלויה במספר גורמים, כמו: רמת החומציות בקיבה. היות והסידן מסיס טוב יותר בסביבה חומצית, כך נבין כי חומצת הקיבה מסייעת לספיגת הסידן מן המעיים למערכת הדם. הנאמר עד כאן כשר למהדרין כשמדובר בסידן קארבונאט (סידן פחמתי). סידן זה נחשב מבחינה כימית למלח קשה תמס, לכן הוא זקוק לנוכחות רמת חומצת קיבה תקינה (ועוד) בכדי להיספג. כאן נכנסים לתמונה סוגי סידן הקשורים למולקולות אחרות, כמו למשל: סידן ציטראט (סידן הקשור לחומצת לימון) אשר אינו זקוק לתנאים שצוינו כדי להשפיע באופן אופטימלי. כמו כן, ישנם סוגי סידן טובים אחרים, כמו: סידן גלוקונאט, סידן פיקולינאט וכ"ו.

ויטמינים שונים, כמו: ויטמיני c, e, k, ובעיקר ויטמין d, מסייעים לספיגה אופטימלית של בסידן. את המקורות לויטמינים אילו ניתן לאכול ממגוון הפירות.

חלב ואוסטיאופורוזיס - מי בעד מוצרי חלב ?

מוצרי חלב הינם מקורות טובים ביותר לסידן. אך השאלה הנשאלת היא האם הם מקור אופטימלי וזמין לגופינו ? לשאלה זו תשובה מורכבת היות ולפי מחקרים רבים, ניתן לומר כי מוצרי חלב אכן מסייעים במניעת תהליך איבוד העצם. לעומת זאת מוצרי חלב מכילים בנוסף לסידן, גם כמויות בלתי מבוטלות של זרחן – פוספאט (המצוי ברוב המזונות), אשר מתחרה על אתרי הספיגה עם הסידן, מהמעיים למחזור הדם. כל ניתן להסיק כי הזרחן מקטין את רמות הסידן בדם – ועל כן חסרונו.

כמו כן, מוצרי חלב מכילים כמות גבוה של שומן מהקבוצה הרוויה – זו שמסייעת ליצור עורקים חסומים יותר.

בנוסף, מכילים סוג של דו-סוכר הנקרא: לקטוז. סוכר זה עשוי לגרום הפרעות עיכול בעיקר בגיל המבוגר. המצב מכונה, אי סבילות ללקטוז, ומטופל ע"י הוספת האנזים בכדורים או ע"י הימנעות ממוצרי חלב עתירי לקטוז. הסימפטומים להפרעה זו הם: לרוב רק סימפטומים עיכוליים, כמו: גזים, כאבי בטן, שלשולים וכ"ו.

סידן מן הצומח ואוסטיאופודוזיס

מזונות צמחיים רבים מכילים כמויות בלתי מבוטלות של סידן. מקורות אילו מצויים בעיקר בירקות ירוקים, פירות, שקדים ואגוזים. צמח הסויה נעשה פופולרי ביותר, היות ומפיקים ממנו חלב-סויה העשיר בסידן ובפיטו-אסטרוגנים.

מי יפתח אוסטאופורוזיס ?

הגורמים העיקריים הקובעים מי יפתח אוסטאופורוזיס הם:

א. מסת שיא של העצם - כמות העצם בגיל הבגרות. ב. מידת איבוד העצם - מהירות ומשך איבוד העצם.

גורמי סיכון לאוסטאופורוזיס:

• מין: נקבה.

• מחסור באסטרוגן לפני הפסקת הווסת, או חסר פעילות אסטרוגנית מסיבות שונות, כמו: חוסר בתפקוד שחלתי, כריתת שחלות, גיל המעבר וכ"ו.

• הפסקת ווסת מוקדמת או בגלל ניתוח.

• מידות גוף קטנות (כמו: האסיאתיות) ומיבנה גוף רזה.

• גיל מתקדם (הזדקנות טבעית).

• צריכה עודפת של קפאין, אלכוהול, סיגריות.

• העדר פעילות גופנית.

• מוצא: לבן, עור בהיר.

• גנטיקה, כאשר אחד מקרובי המשפחה סובל.

• שימוש בתרופות, כמו: קורטיקוסטרואידים (קורטיזון), נוגדי פירכוסים (לאפילפסיה), תרופות כימותרפיות, תרופות נוגדות קרישה.

• הפרעה בתפקוד בלוטת יותרת התריס – פעילות יתר (היפר-תירואידיזם).

• פעילות יתר של בלוטת התריס (היפר-תירואידיזם).

• סוכרת מטייפ 1 (סוכרת התלויה באינסולין).

• תזונה דלה בסידן, ועתירה בחלבון שמקורו בעולם החי.

• בגברים: יכולה להיות הסיבה, הפרעה או חוסר פעילות אנדרוגנית.

• ירידה ברמת חומציות הקיבה.

מניעת אוסטאופורוזיס

אצל אישה שכבר פיתחה אוסטאופורוזיס אין אפשרות להחזיר לעצם את כמותה ואת איכותה המקורית. לכן עדיף תמיד למנוע התהליך.

זאת ניתן לעשות על-ידי:

השגת כמות שיא אופטימלית של העצם.

מניעה של איבוד עצם.

השגת שיא אופטימלית פירושה: ככל שכמות העצם גבוהה יותר בגיל הבגרות, כך העצם תהיה מוכנה טוב יותר לקראת השנים של איבוד עצם, ויעבור זמן ממושך יותר עד שהעצם תעבור את סף הפגיעות לשברים.

יש מספר דרכים למניעת אוסטאופורוזיס:

הבטחת תזונה נכונה הכוללת שפע של סידן:

הצריכה היומית המומלצת של סידן

ילדים קטנים 800 מ"ג ליום גיל 10 - 20 1200 מ"ג ליום נשים בגיל 20 - 40 1000 מ"ג ליום גברים בגיל 20 - 60 1200 מ"ג ליום נשים לאחר הפסקת הווסת 1000 - 1500 מ"ג ביום (תלוי בטיפולים נוספים).

גורמי תזונה נוספים הם:

• ויטמין d מסייע לספיגת הסידן ממערכת העיכול (ע"י חלבון הקושר סידן במעי הדק) ומונע את הפרשתו בשתן.

* מקורות טובים, הם: מזונות המכילים שומן, כמו: חלמון הביצה.

• מגנזיום מסייע למטבוליזם (חילוף חומרים) תקין של העצם. כמו כן, מסייע המגנזיום והבורון יחד עם כמויות מתונות של ויטמין d ל"דיכוי" הפרשה יתרה של הורמון פראתירואיד (pth). הורמון זה מגביר את רמת הסידן בדם (בניגוד לקאלציטונין) בין היתר ע"י הוצאת הסידן מן העצם. כמו כן, חיוני המגנזיום למניעת היווצרות משקעים ברקמות רכות כמו: פרקים, עורקים ודרכי השתן.

* מקורות טובים, הם: שקדים ופיצוחים לסוגיהם השונים, ירקות ירוקים.

• אבץ, מינרל זה נחוץ ביותר למטבוליזם תקין של העצם. בעת מצבי חסר באבץ, השלד שלנו לא יתפתח באופן תקין והתפתחותו תצתמצם. כמו כן, נחוץ האבץ לשם חיזוק אופטימלי של העצמות.

* מקורות טובים, הם: בשרים ומוצרי חיטה מלאה. • בורון, מינרל זה חיוני ביותר למטבוליזם של הסידן, היות והוא מסייע לגביר את יצור הורמון המין הנשי אסטראדיול, כך גם נחיצותו לחיזוק העצמות.

* מקורות טובים, הם: ירקות ופירות.

• נחושת, מינרל זה חיוני לפעילות האנזים ליזין-אוקסידאז, שהוא הגורם האחרון בתהליך ייצור הקולגן. הקולגן הינו חומר גלם לכל רקמות החיבור בגופינו, כולל העצמות.

* מקורות טובים, הם: אגוזים שונים ומי הברז (מים קשים בעיקר).

• מנגן, המינרל חיוני לבניית וגימור שלמות העצמות (הוכח בעיקר בבעלי חיים).

• מקורות טובים, הם: ירקות שורש ופירות. • ויטמין k, נודע בחשיבותו הרבה של רכיב הנקרא: אוסטאוקלצין (חלבון החיוני לתחזוקת העצם).

• מקורות טובים, הם: ירקות ירוקים. כמו כן, מיוצר ע"י הפלורה (חיידקים) הידידותית השוכנת במעיים.

• ויטמין c חיוני בשל חיזוק רקמות החיבור. אך לא רק, יש ביכולתו לשפר את הפיגת הסידן (קשה תמס) מהמעיים למחזור הדם – בשל רמת החומציות שלו.

• סיליקה, הסיליקה הינו מינרל החשוב למבנה העצמות, הציפורניים והשיער.

* מקורות טובים ומרוכזים, הם: צמח השבטבט ואצה אדומה.

• פיטו-אסטרוגנים, הפיטואסטרוגנים הינם

תרכובות הורמונליות צמחיות. היות ופעילותן דומה להורמוני המין הנשים – אסטרוגנים, החלה הנהירה בעיקר בטיפולים בלתי קונבנציונליים.

* מקורת טובים, הם: צמח הדודאים ומצרי סויה על סוגיהם השונים (כמו: טופו)

• גלוקוזמין חיוני לחיזוק כל רקמות החיבור, לרבות עצמות, גידים וסחוסים. לכן יש באפשרותו לסייע ליצירת רקמת חיבור (קולגן ואלסטין).

רצוי לשלב את תוכנית התזונה הניתנת, היות וישנם מזונות יותר מומלצים לאדם ואילו לחברו הם בגדר אסורים.

 פעילות גופנית הכוללת תנועות המפעילות לחץ על עצמות ארוכות - ריצה ורכיבה על אופנים הן פעילויות מעולות. מחקרים רבים הראו כי פעילות גופנית מסייעת לחיזוק מערכת השלד והשרירים. הפעילות הגופנית המומלצת הינה בעיקר אימון כוח וסיבולת שרירית בחדר כושר. כמובן תחת הדרכתו הצמודה של רופא הספורט.

להלן וידאו: אוסטאופורוזיס | דלדול העצמות כיצד לטפל במחלה? 

אוסטיאופורוזיס ופעילות גופנית:

משך הזמן המינימאלי של הפעילות הספורטיבית הינה לפחות כשלוש שעות בשבוע, תוך התחשבות במגבלות הרפואיות. הפעילות הגופנית צריכה להיות פעילות המעמיסה על העצם על מנת להגביר ולגרות את קצב בנייתה, חשוב לדעת, כי לא כל פעילות גופנית המבוצעת בחדר כושר הינה פעילות המעמיסה על העצם לכן חשוב מאוד להתייעץ עם מדריך כושר ותזונאי מתאימים לפני שמחליטים להתחיל בפעילות בכלל.

הימנעות מצריכת חומרים המזיקים לעצם, כגון: קפאין, אלכוהול, טבק, קורטיקוסטרואידים ותרופות אחרות (אם אפשר)

יש לציין, כי הטיפול באוסטיאופורוזיס בעייתי מכמה סיבות. זהו טיפול ארוך, שתועלתו לא נראית תמיד לעין והרבה מהחולים מתקשים להתמיד בו. קשה לנבא איזה טיפול יתאים לאיזה חולה.קשה להעריך את השפעת הטיפול על מסת העצם ועל חוזקה.צריך לזכור שגם הטיפול המוצלח ביותר לא יכול לשקם את מסת העצם ולהחזירה לקדמותה, אלא בעיקר למנוע את התקדמות התהליך.

עצמות חזקות עם אסטרוגן טבעי | סוגי עצמות | בריחת סידן ואוסטיאופורוזיס | שגרון ודלקת פרקים | כונדרואיטין וגלוקוזאמין בבריאות המפרקים | גלוקוזמין | כאבי שרירים | גלוקוזמין וכונדרואיטין לטיפול בדלקות פרקים - אוסטאוארטריטיס, ראומטואיד ארטריטיס |  ראומטואיד ארטריטיס והביופלבונואיד קווארציטין | שיגרון |